Приложение N 4
к Приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 13.10.2011 N 355

                                                                      ┌─┬─┐
                                                             Страница │0│1│
                                                              ┌─┬─┬─┬─┼─┼─┤
                                                      Форма N │Г│Р│К│О│0│3│
                                                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 В _______________________________________________________________________
         (наименование федерального органа исполнительной власти,
        уполномоченного в области ведения государственного реестра
                  казачьих обществ в Российской Федерации
                       (его территориального органа))

                                 Сообщение
         сведений об общей численности членов казачьего общества,
          о фиксированной численности его членов, в установленном
            порядке принявших на себя обязательства по несению
                      государственной или иной службы

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                     Сведения о казачьем обществе                        │
├────┬─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
│ 1  │Полное наименование          │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Вид казачьего общества       │                                      │
│    ├─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤
│    │Основной государственный  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │
│    │регистрационный номер     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │               │
│    │                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │
│    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                     │
│    │Учетный номер             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                     │
│    │                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                     │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                     │
│    │Реестровый номер          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                     │
│    │                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                     │
├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│              Адрес (место нахождения) казачьего общества                │
├────┬─────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──────────────────────────┤
│ 2  │Почтовый индекс              │ │ │ │ │ │ │                          │
│    ├─────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴──────────────────────────┤
│    │Субъект Российской Федерации │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Район                        │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Город                        │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Населенный пункт             │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Улица (проспект, переулок    │                                      │
│    │и т.д.)                      │                                      │
│    ├────────────────────────┬────┴────────────────┬─────────────────────┤
│    │Номер дома              │Корпус               │Квартира             │
│    │(владение)              │(строение)           │(офис)               │
│    ├────────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┤
│    │Контактный телефон                                                  │
├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                 Сведения о структуре казачьего общества                 │
├────┬─────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┤
│ 3  │Количество окружных (отдельских) казачьих│                          │
│    │обществ <*>                              │                          │
│    ├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│    │Количество районных (юртовых) казачьих   │                          │
│    │обществ <**>                             │                          │
│    ├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│    │Количество хуторских, станичных,         │                          │
│    │городских казачьих обществ <***>         │                          │
└────┴─────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┘

    -------------------------------
    <*> Заполняется  войсковым  казачьим  обществом.  Сведения  о  казачьих
обществах, входящих в состав войскового казачьего общества,  указываются  в
Листе Б.
    <**> Заполняется окружным  (отдельским)  казачьим обществом. Сведения о
казачьих обществах, входящих в  состав  окружного  (отдельского)  казачьего
общества, указываются в Листе Б.
    <***> Заполняется  окружным  (отдельским),  районным (юртовым) казачьим
обществом.  Сведения  о  казачьих  обществах,  входящих  в состав окружного
(отдельского),   районного   (юртового)   казачьего  общества,  указываются
в Листе Б.

                                                                      ┌─┬─┐
                                                             Страница │0│2│
                                                              ┌─┬─┬─┬─┼─┼─┤
                                                      Форма N │Г│Р│К│О│0│3│
                                                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│             Сведения о территориальной сфере деятельности               │
├────┬─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
│ 4  │Наименования сельских и      │                                      │
│    │городских поселений либо     ├──────────────────────────────────────┤
│    │иных населенных пунктов,     │                                      │
│    │субъектов Российской         ├──────────────────────────────────────┤
│    │Федерации, на территории     │                                      │
│    │которых осуществляет         ├──────────────────────────────────────┤
│    │деятельность казачье         │                                      │
│    │общество (заполняется в      ├──────────────────────────────────────┤
│    │соответствии с уставом       │                                      │
│    │казачьего общества)          ├──────────────────────────────────────┤
│    │                             │                                      │
├────┴─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤
│     Сведения о принадлежности к структуре иного казачьего общества      │
├────┬─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
│ 5  │Полное наименование          │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Вид казачьего общества       │                                      │
│    ├─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤
│    │Основной государственный  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │
│    │регистрационный номер     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │               │
│    │                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │
│    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                     │
│    │Учетный номер             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                     │
│    │                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                     │
│    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │Реестровый номер (при     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                       │
│    │наличии)                  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                       │
│    │                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                       │
├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│            Сведения о заявителе (атамане казачьего общества)            │
├────┬─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
│ 6  │Фамилия                      │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Имя                          │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Отчество (при наличии)       │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Дата рождения                │                                      │
│    ├────────────────────────┬─┬─┬┴┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────┤
│    │ИНН (при наличии)       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                   │
│    ├────────────────────────┴─┴─┴┬┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────┤
│    │Дата избрания                │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Дата утверждения Президентом │                                      │
│    │Российской Федерации <*>     │                                      │
│    ├─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤
│    │Данные документа, удостоверяющего личность                          │
│    ├─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
│    │Вид документа                │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Серия                        │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Номер                        │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Дата выдачи                  │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Кем выдан                    │                                      │
│    ├────────────────────────┬─┬─┬┴┬─┬─┬─┬─┬─────────────────────────────┤
│    │Код подразделения       │ │ │ │-│ │ │ │                             │
│    ├────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────────────────────┤
│    │Адрес места жительства                                              │
│    ├─────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──────────────────────────┤
│    │Почтовый индекс              │ │ │ │ │ │ │                          │
│    ├─────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴──────────────────────────┤
│    │Субъект Российской Федерации │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Район                        │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Город                        │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Населенный пункт             │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Улица (проспект, переулок и  │                                      │
│    │т.д.)                        │                                      │
│    ├────────────────────────┬────┴─────────────────┬────────────────────┤
│    │Номер дома              │Корпус                │Квартира            │
│    │(владение)              │(строение)            │                    │
│    ├────────────────────────┴──────────────────────┴────────────────────┤
│    │Контактный телефон                                                  │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    -------------------------------
    <*> Заполняется  войсковым  казачьим  обществом.

                                                                      ┌─┬─┐
                                                             Страница │0│3│
                                                              ┌─┬─┬─┬─┼─┼─┤
                                                      Форма N │Г│Р│К│О│0│3│
                                                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│           Сведения о численности членов казачьего общества              │
├────┬─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
│ 7  │Общая численность            │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Численность членов           │                                      │
│    │казачьего общества,          │                                      │
│    │принявших на себя            │                                      │
│    │обязательства по несению     │                                      │
│    │государственной или иной     │                                      │
│    │службы <*>                   │                                      │
├────┴─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤
│          Сведения об обязательствах по несению государственной          │
│          или иной службы, принятых членами казачьего общества           │
├────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│8.1 │Организация и ведение воинского учета членов казачьих обществ       │
│    ├───────────────────────────────────────┬────────────────────────────┤
│    │Наименование органа, согласовавшего    │                            │
│    │обязательства                          │                            │
│    ├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│    │Количество членов казачьего общества,  │                            │
│    │принявших обязательства                │                            │
│    ├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│    │Дата согласования обязательств         │                            │
├────┼───────────────────────────────────────┴────────────────────────────┤
│8.2 │Организация военно-патриотического воспитания призывников, их       │
│    │подготовки к военной службе                                         │
│    ├───────────────────────────────────────┬────────────────────────────┤
│    │Наименование органа, согласовавшего    │                            │
│    │обязательства                          │                            │
│    ├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│    │Количество членов казачьего общества,  │                            │
│    │принявших обязательства                │                            │
│    ├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│    │Дата согласования обязательств         │                            │
├────┼───────────────────────────────────────┴────────────────────────────┤
│8.3 │Организация вневойсковой подготовки членов казачьих обществ во      │
│    │время их пребывания в запасе                                        │
│    ├───────────────────────────────────────┬────────────────────────────┤
│    │Наименование органа, согласовавшего    │                            │
│    │обязательства                          │                            │
│    ├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│    │Количество членов казачьего общества,  │                            │
│    │принявших обязательства                │                            │
│    ├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│    │Дата согласования обязательств         │                            │
├────┼───────────────────────────────────────┴────────────────────────────┤
│8.4 │Предупреждение и ликвидация чрезвычайных ситуаций и ликвидация      │
│    │последствий стихийных бедствий                                      │
│    ├───────────────────────────────────────┬────────────────────────────┤
│    │Наименование органа, согласовавшего    │                            │
│    │обязательства                          │                            │
│    ├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│    │Количество членов казачьего общества,  │                            │
│    │принявших обязательства                │                            │
│    ├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│    │Дата согласования обязательств         │                            │
├────┼───────────────────────────────────────┴────────────────────────────┤
│8.5 │Гражданская и территориальная оборона                               │
│    ├───────────────────────────────────────┬────────────────────────────┤
│    │Наименование органа, согласовавшего    │                            │
│    │обязательства                          │                            │
│    ├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│    │Количество членов казачьего общества,  │                            │
│    │принявших обязательства                │                            │
│    ├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│    │Дата согласования обязательств         │                            │
├────┼───────────────────────────────────────┴────────────────────────────┤
│8.6 │Осуществление природоохранных мероприятий                           │
│    ├───────────────────────────────────────┬────────────────────────────┤
│    │Наименование органа, согласовавшего    │                            │
│    │обязательства                          │                            │
│    ├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│    │Количество членов казачьего общества,  │                            │
│    │принявших обязательства                │                            │
│    ├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│    │Дата согласования обязательств         │                            │
└────┴───────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘

    --------------------------------
    <*>  Сведения  о  членах  хуторского,  станичного, городского казачьего
общества,  принявших  на  себя обязательства по несению государственной или
иной службы, указываются в Листе А.

                                                                      ┌─┬─┐
                                                             Страница │0│4│
                                                              ┌─┬─┬─┬─┼─┼─┤
                                                      Форма N │Г│Р│К│О│0│3│
                                                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│8.7 │Охрана общественного порядка                                        │
│    ├──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│    │Наименование органа, согласовавшего   │                             │
│    │обязательства                         │                             │
│    ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│    │Количество членов казачьего общества, │                             │
│    │принявших обязательства               │                             │
│    ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│    │Дата согласования обязательств        │                             │
├────┼──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│8.8 │Обеспечение экологической и пожарной безопасности                   │
│    ├──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│    │Наименование органа, согласовавшего   │                             │
│    │обязательства                         │                             │
│    ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│    │Количество членов казачьего общества, │                             │
│    │принявших обязательства               │                             │
│    ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│    │Дата согласования обязательств        │                             │
├────┼──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│8.9 │Защита государственной границы Российской Федерации                 │
│    ├──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│    │Наименование органа, согласовавшего   │                             │
│    │обязательства                         │                             │
│    ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│    │Количество членов казачьего общества, │                             │
│    │принявших обязательства               │                             │
│    ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│    │Дата согласования обязательств        │                             │
├────┼──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│8.10│Охрана объектов животного мира                                      │
│    ├──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│    │Наименование органа, согласовавшего   │                             │
│    │обязательства                         │                             │
│    ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│    │Количество членов казачьего общества, │                             │
│    │принявших обязательства               │                             │
│    ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│    │Дата согласования обязательств        │                             │
├────┼──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│8.11│Охрана лесов                                                        │
│    ├──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│    │Наименование органа, согласовавшего   │                             │
│    │обязательства                         │                             │
│    ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│    │Количество членов казачьего общества, │                             │
│    │принявших обязательства               │                             │
│    ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│    │Дата согласования обязательств        │                             │
├────┼──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│8.12│Охрана объектов обеспечения жизнедеятельности населения             │
│    ├──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│    │Наименование органа, согласовавшего   │                             │
│    │обязательства                         │                             │
│    ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│    │Количество членов казачьего общества, │                             │
│    │принявших обязательства               │                             │
│    ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│    │Дата согласования обязательств        │                             │
├────┼──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│8.13│Охрана объектов, находящихся в государственной и муниципальной      │
│    │собственности                                                       │
│    ├──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│    │Наименование органа, согласовавшего   │                             │
│    │обязательства                         │                             │
│    ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│    │Количество членов казачьего общества, │                             │
│    │принявших обязательства               │                             │
│    ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│    │Дата согласования обязательств        │                             │
├────┼──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│8.14│Охрана объектов культурного наследия                                │
│    ├──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│    │Наименование органа, согласовавшего   │                             │
│    │обязательства                         │                             │
│    ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│    │Количество членов казачьего общества, │                             │
│    │принявших обязательства               │                             │
│    ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│    │Дата согласования обязательств        │                             │
└────┴──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘

                                                                      ┌─┬─┐
                                                             Страница │0│5│
                                                              ┌─┬─┬─┬─┼─┼─┤
                                                      Форма N │Г│Р│К│О│0│3│
                                                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Заполняется должностным лицом уполномоченного органа (его                │
│территориального органа)                                                 │
├────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  9 │Документы представлены (нужное отметить знаком "V")                 │
│    │                ┌─┐                                                 │
│    │Непосредственно │ │                                                 │
│    │                └─┘                                                 │
│    │                ┌─┐                                                 │
│    │По почте        │ │                                                 │
│    │                └─┘                                                 │
│    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │Дата получения документов уполномоченным органом                    │
│    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │Расписка в получении документов выдана (нужное отметить знаком "V") │
│    │                ┌─┐                                                 │
│    │Непосредственно │ │                                                 │
│    │                └─┘                                                 │
│    │                ┌─┐                                                 │
│    │По почте        │ │                                                 │
│    │                └─┘                                                 │
│    ├──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│    │Должность федерального                │                             │
│    │государственного гражданского         │                             │
│    │служащего, принявшего документы       │                             │
│    ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│    │Фамилия                               │                             │
│    ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│    │Имя                                   │                             │
│    ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│    │Отчество                              │                             │
└────┴──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘

                                              ┌───────────────────────────┐
                                              │                           │
                                              └───────────────────────────┘
                                                   (подпись заявителя)

                                                                      ┌─┬─┐
                                                             Страница │ │ │
                                                              ┌─┬─┬─┬─┼─┼─┤
                                                      Форма N │Г│Р│К│О│0│3│
                                                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                                                     Лист А

                                 Сведения
           о членах хуторского, станичного, городского казачьего
           общества, принявших на себя обязательства по несению
                    государственной или иной службы <*>

 _________________________________________________________________________
                 (полное наименование казачьего общества)

┌────┬─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ 1  │Фамилия                      │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Имя                          │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Отчество (при наличии)       │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Дата рождения                │                                      │
│    ├────────────────────────┬─┬─┬┴┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────┤
│    │ИНН (при наличии)       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                   │
│    ├────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────┤
│    │Данные документа, удостоверяющего личность                          │
│    ├─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
│    │Вид документа                │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Серия                        │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Номер                        │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Дата выдачи                  │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Кем выдан                    │                                      │
│    ├────────────────────────┬─┬─┬┴┬─┬─┬─┬─┬─────────────────────────────┤
│    │Код подразделения       │ │ │ │-│ │ │ │                             │
│    ├────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────────────────────┤
│    │Адрес места жительства                                              │
│    ├─────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──────────────────────────┤
│    │Почтовый индекс              │ │ │ │ │ │ │                          │
│    ├─────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴──────────────────────────┤
│    │Субъект Российской Федерации │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Район                        │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Город                        │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Населенный пункт             │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Улица (проспект, переулок и  │                                      │
│    │т.д.)                        │                                      │
│    ├────────────────────────┬────┴─────────────────┬────────────────────┤
│    │Номер дома              │Корпус                │Квартира            │
│    │(владение)              │(строение)            │                    │
├────┼────────────────────────┴────┬─────────────────┴────────────────────┤
│ 2  │Фамилия                      │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Имя                          │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Отчество (при наличии)       │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Дата рождения                │                                      │
│    ├────────────────────────┬─┬─┬┴┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────┤
│    │ИНН (при наличии)       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                   │
│    ├────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────┤
│    │Данные документа, удостоверяющего личность                          │
│    ├─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
│    │Вид документа                │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Серия                        │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Номер                        │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Дата выдачи                  │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Кем выдан                    │                                      │
│    ├────────────────────────┬─┬─┬┴┬─┬─┬─┬─┬─────────────────────────────┤
│    │Код подразделения       │ │ │ │-│ │ │ │                             │
│    ├────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────────────────────┤
│    │Адрес места жительства                                              │
│    ├─────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──────────────────────────┤
│    │Почтовый индекс              │ │ │ │ │ │ │                          │
│    ├─────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴──────────────────────────┤
│    │Субъект Российской Федерации │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Район                        │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Город                        │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Населенный пункт             │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Улица (проспект, переулок    │                                      │
│    │и т.д.)                      │                                      │
│    ├────────────────────────┬────┴─────────────────┬────────────────────┤
│    │Номер дома              │Корпус                │Квартира            │
│    │(владение)              │(строение)            │                    │
└────┴────────────────────────┴──────────────────────┴────────────────────┘

                                              ┌───────────────────────────┐
                                              │                           │
                                              └───────────────────────────┘
                                                   (подпись заявителя)

    --------------------------------
    <*>  Если  сведения  не  умещаются  в  листе А, заполняется необходимое
количество листов.

                                                                      ┌─┬─┐
                                                             Страница │ │ │
                                                              ┌─┬─┬─┬─┼─┼─┤
                                                      Форма N │Г│Р│К│О│0│3│
                                                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                                                     Лист Б

                Сведения о структуре казачьего общества <*>

 _________________________________________________________________________
                 (полное наименование казачьего общества)

┌────┬─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ 1  │Полное наименование          │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Вид казачьего общества       │                                      │
│    ├─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤
│    │Основной государственный  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │
│    │регистрационный номер     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │               │
│    │                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │
│    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                     │
│    │Учетный номер             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                     │
│    │                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                     │
│    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │Реестровый номер (при     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                       │
│    │наличии)                  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                       │
│    │                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                       │
├────┼─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
│ 2  │Полное наименование          │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Вид казачьего общества       │                                      │
│    ├─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤
│    │Основной государственный  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │
│    │регистрационный номер     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │               │
│    │                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │
│    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                     │
│    │Учетный номер             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                     │
│    │                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                     │
│    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │Реестровый номер (при     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                       │
│    │наличии)                  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                       │
│    │                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                       │
├────┼─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
│ 3  │Полное наименование          │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Вид казачьего общества       │                                      │
│    ├─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤
│    │Основной государственный  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │
│    │регистрационный номер     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │               │
│    │                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │
│    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                     │
│    │Учетный номер             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                     │
│    │                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                     │
│    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │Реестровый номер (при     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                       │
│    │наличии)                  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                       │
│    │                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                       │
│    ├─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
│    │Полное наименование          │                                      │
├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ 4  │Вид казачьего общества       │                                      │
│    ├─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤
│    │Основной государственный  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │
│    │регистрационный номер     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │               │
│    │                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │
│    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                     │
│    │Учетный номер             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                     │
│    │                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                     │
│    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │Реестровый номер (при     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                       │
│    │наличии)                  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                       │
│    │                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                       │
├────┼─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
│ 5  │Полное наименование          │                                      │
│    ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│    │Вид казачьего общества       │                                      │
│    ├─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤
│    │Основной государственный  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │
│    │регистрационный номер     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │               │
│    │                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │
│    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                     │
│    │Учетный номер             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                     │
│    │                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                     │
│    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │Реестровый номер (при     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                       │
│    │наличии)                  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                       │
│    │                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                       │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                              ┌───────────────────────────┐
                                              │                           │
                                              └───────────────────────────┘
                                                   (подпись заявителя)

    --------------------------------
    <*>  Если  сведения  не  умещаются  в  листе Б, заполняется необходимое
количество листов.

                                                                      ┌─┬─┐
                                                             Страница │ │ │
                                                              ┌─┬─┬─┬─┼─┼─┤
                                                      Форма N │Г│Р│К│О│0│3│
                                                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                                                     Лист В

                               Расписка <*>
        в получении сообщения сведений об общей численности членов
        казачьего общества, о фиксированной численности его членов,
          в установленном порядке принявших на себя обязательства
                по несению государственной или иной службы

Настоящим удостоверяется, что заявитель ___________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество)
представил(а) _____________________________________________________________
                          (наименование уполномоченного органа
                             (его территориального органа))
получил "__" ______________ ____ г. сообщение сведений об общей численности
___________________________________________________________________________
                 (полное наименование казачьего общества)
о фиксированной численности его членов, в установленном  порядке  принявших
на себя обязательства по несению государственной или иной  службы,  на ____
листах.

┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│Должность федерального             │                                     │
│государственного гражданского      │                                     │
│служащего, принявшего документы    │                                     │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Фамилия                            │                                     │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Имя                                │                                     │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Отчество                           │                                     │
└───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘

                                              ┌───────────────────────────┐
                                              │                           │
                                              └───────────────────────────┘
                                         М.П.           (подпись)

    -------------------------------
    <*>   Заполняется   должностным   лицом   уполномоченного  органа  (его
территориального органа).